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RECLAMAÇÃO
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Celular:
Endereco:
Nº:
Bairro:
Município:
UF:
Cep:
Complemento:
Outras informações
1 - Identidade de Genero:
NÃO INFORMADO
MASCULINO
FEMININO
2 - Em relaçao a cor/raça, o sr.(a) se considera:
NÃO INFORMADO
BRANCO
PRETO
AMARELO
PARDO
INDÍGENA
3 - Perfil:
NÃO INFORMADO
CIDADÃO
GESTOR
PRESTADOR DE SERVIÇO
PROFISSIONAL DE SAÚDE
ÓRGAOS PÚBLICOS
CONVENIADO
CONTROLE SOCIAL
OUTROS
4 - Idade:
NÃO INFORMADO
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100
MAIS DE 100
5 - Possui registro de nascimento?
NÃO INFORMADO
SIM
NÃO
6 - Escolaridade :
NÃO INFORMADO
NÃO SABE LER/ESCREVER
ALFABETIZADO(indivíduo ler e escreve p/ um bilhete)
NÍVEL FUNDAMENTAL COMPLETO(1o grau completo)
NÍVEL FUNDAMENTAL INCOMPLETO(1o grau incompleto)
NÍVEL MÉDIO COMPLETO(2o grau completo)
NÍVEL MÉDIO INCOMPLETO(2o grau incompleto)
SUPERIOR COMPLETO
SUPERIOR INCOMPLETO
ESPECIALIZAÇAO/RESIDENCIA
MESTRADO
DOUTORADO
PÓS-DOUTORADO
7 - Tem filhos?
NÃO INFORMADO
NÃO
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8 - Estado Civil :
NÃO INFORMADO
SOLTEIRO(a)
CASADO(a)
DIVORCIADO(a) OU SEPARADO(a)
UNIAO ESTÁVEL
VIÚVO(a)
9 - Ocupaçao?
NÃO INFORMADO
TRABALHA NO SETOR PÚBLICO
TRABALHA NO SETOR PRIVADO
TRABALHA NO SETOR INFORMAL
DO LAR
DESEMPREGADO
APOSENTADO
OUTROS
10 - Como conheceu a ouvidoria?
NÃO INFORMADO
CARTÃO DE VACINAÇÃO
CARTÃO SUS
CARTA SUS
CARTAZ
CUPOM FISCAL DE FARMÁCIA
FOLDER
INTERNET
JORNAL
JORNAL IMPRESSO
MAÇO DE CIGARRO
OUTROS
PANFLETO
RÁDIO
REVISTA
TELEVISÃO
TWITTER
FACEBOOK
GOOGLE
11 - Seu renda mensal se enquadra em qual opçao?
NÃO INFORMADO
MENOS DE 1 SALÁRIO MÍNIMO (R$ 880,00)
ENTRE 1 E 2 SALÁRIOS MÍNIMOS(R$ 880-1.760)
ENTRE 2 E 5 SALÁRIOS MÍNIMOS(R$ 1.760-4.400)
ENTRE 5 E 10 SALÁRIOS MÍNIMOS(R$ 4.400-8.800)
MAIS DE 10 SALÁRIOS MÍNIMOS(MAIS DE R$ 8.800)
12 - O senhor utiliza exclusivamente o SUS?
NÃO INFORMADO
SIM
NÃO
13 - A outra forma de assistencia é plano de saúde?
NÃO INFORMADO
SIM
NÃO
Dados da Manifestação
Órgão:
*
Selecione o orgão
Tesouraria
Setor de Tributos
Setor de Recursos Humanos
Setor de Patrimônio
Setor de Controle Interno
Setor de Contabilidade
Secretaria Municipal de Planejamento
Secretaria Municipal de Infraestrutura e Serviços e Públicos
Secretaria Municipal de Agricultura, Abastecimento e Meio Ambiente
Secretaria Municipal de Administração e Finanças
Gabinete do Prefeito
Fundo Municipal de Saúde
Fundo Municipal de Educação
Fundo Municipal de Assistência Social
Assunto:
*
Selecione o tipo
Administração
Agendamento e Consulta
Agente Público
Agilidade no atendimento
Agricultura
Cemitério
Central de Atendimento
Certidões e Declarações
Cesta Básica
Cirurgia
CNPJ
Coleta de Lixo
Combate a epidemias
Combustíveis
Comércio e Serviços
Concursos
Conduta inadequada
Consórcio
Construção irregular
Contabilidade
Contas Públicas
Conteúdo Infantil
Contratos
Contratos e Licitações
Coordenação de Curso
Correios
Corretor
Corte de Árvores
Cota
CPF
Creche
Crédito Rural
Cultura e Arte
Currículo
Curso Técnico
Dados Abertos
Defesa Ambiental
Defesa do Consumidor
Denúncia Crime
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Descumprimento das Leis de Trânsito
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Feirante
Férias
Fertilizantes
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Imóveis Documentação
Imposto
Indústria
Infraestrutura e Manutenção
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Agente Público
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